SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Gede Sugata Yadnya Manuaba

NIK : [Isi NIK]

Alamat : [Isi alamat]

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya telah mengajukan pinjaman di LPD Desa Bongkasa dengan jaminan sertifikat tanah milik I Made Subagia. Namun, seluruh uang pinjaman tersebut sepenuhnya digunakan oleh:

Nama : Ni Luh Ketut Suariani

NIK : [Isi NIK]

Alamat : [Isi alamat]

Saya menyatakan bahwa saya tidak menggunakan dana pinjaman tersebut untuk keperluan pribadi, melainkan telah diserahkan sepenuhnya kepada Ni Luh Ketut Suariani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang berkaitan dengan pinjaman ini, saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan kesepakatan yang telah dibuat dan ikut menagih pada penerima dana pinjaman ini.

Bongkasa, [Tanggal]

Yang Membuat Pernyataan,

(Materai Rp 10.000)

I Gede Sugata Yadnya Manuaba

Mengetahui,

Pemilik Sertifikat Tanah

I Made Subagia

Penerima Dana

Ni Luh Ketut Suariani

Pimpinan LPD Desa Bongkasa